KONSEP DARAH

OLEH :
Ace Sudrajat, SKp, MKes.

DOSEN STIKes KESOSI/POLTEKKES DEPKES JAKARTA III

A. KONSEP DASAR SISTEM DARAH

1. Sumsum Tulang

Setiap hari, sumsum tulang orang dewasa yang sehat memproduksi dan mengeluarkan komponen darah sebesar : 2.5 milyar sel darah merah, 2.5 milyar sel trombosit dan satu milyar sel granulosit per- kilogram dari berat badan. Pada fetus, sel darah merah diproduksi oleh organ liver, spleen dan sumsum tulang (terutama pada trimester ke tiga). Setelah lahir (bayi) hingga usia 18 tahun, sel darah diproduksi oleh sumsum tulang seperti tulang pipih (sternum, kepala, pelvis dan tulang bahu). Pada orang dewasa muda, sel darah hanya diproduksi oleh sumsum tulang panjang sedangkan sumsum tulang pipih tidak aktif lagi.

Sumsum tulang merupakan salah satu pembentuk sel darah atau disebut juga organ “Hematopoietik”. Banyak elemen darah yang diroduksi antara lain :

- Sel darah merah (eritrosit)

- Sel pembeku darah (trombosit)

- Sel darah putih (leukosit)

- Beberapa sel reaktif imun (limposit dan makrofag).

- Beberapa “immune respon” :

· Antibody-mediated :

§ Limposit-B : sensitif terhadap benda asing dan protein.

§ Sel plasma : immunoglobulin yang bertanggung jawab terhadap adanya antigen khusus.

§ Sel memori : merupakan antibodi terhadap adanya antigen khusus dan dapat meningkat jumlahnya ketika masuk antigen khusus.

· Sel mediated immunity :

§ Sel Limposit-T Helper : immun aktif yang mengeluarkan berbagai faktor antara lain : cytokines dan limpokines.

§ Sel cytotoxic-T : sel penyerang dan perusak khusus sebagai contoh sel terinfeksi virus, grafting kulit, transplantasi kulit.

§ Sel natural killer : sel khusus yang dapat menyerang atau merusak sel tubuh yang mengalami mutasi/malignan, graft dan transplantasi organ.

Trombosit (Platelet) Metamegakaryosite Megakaryocyte Promegakaryocyte Megakaryoblast Committed tromboid stem cell		Sel Limp. T (Matur) Pro Limposit-T Limphoblast-T Committed lymphoid stem cell		Sel natural killer
	PLURI POTENT STEM CELL	Lymphoblast-B Prolymphoblast-B Limposit-B (Matur)
Commiteted erytroid stem cell Proerythroblast Basofil erytroblast Policromatophil Erytroblast Orthocromatic erytroblast Reticulocyte Erythrocite	Neutrophil myelocyte Neutrophil metamyelocyte Band Metamyelocyte Polimorphonuclear neutrphil (Segmented)	Committed myeloid stem cell Eosinophil myelocyte Eosinophil myelocyte Polimorphonuclear eosinofil	Myeloblast Promyeloblast Basophil myelocyte Basophil metamyelosite Polimorphonuclear basophil		Monoblast Promonocyte Monocyte Macrofage

Skema Produksi Sel Darah Matur dari “Pruri Poten Stem Cell”

2. Komponen Darah

Darah terdiri dari dua komponen yaitu plasma dan elemen darah.

a. Plasma

Plasma merupakan bagian cairan ektraseluler dari tubuh. Komposisi plasma sama dengan cairan intertisial tubuh, yang membedakan hanyalah kandungan protein yaitu plasma memiliki 7% protein sedangkan cairan intertisial memiliki protein kurang dari 2%.

Dalam plasma terdiri dari 3 jenis protein :

- Albumin : berfungsi untuk meningkatkan tekanan osmotik pembuluh darah kapiler dan mencegah terjadinya perpindahan cairan dari plasma ke jaringan.

- Globulin : berfungsi untuk transpotasi zat-zat utrien dan produksi terhadap terhadap infeksi.

- Fibrinogen : berfungsi untuk pembekuan darah.

b. Elemen sel darah :

1) Sel darah merah (eritrosit)

Eritrosit merupakan komponen sel darah paling banyak dalam darah. Eritrosit matur bercirikan tidak berinti, berbentuk biconcav dan dapat berubah dalam kapiler. Jumlah eritrosit dalam cairan darah 4.4 s/d 5.5 juta/mm³. Pembentukan eritrosit berasal dari Commiteted erytroid stem cell yang selanjutnya berubah menjadi Proerythroblast, Basofil erytroblast, Policromatophil, Erytroblast, Orthocromatic erytroblast, Reticulocyte dan terakhir erythrocite. Retikulosit dapat dijadikan parameter penting dalam klinik, sehingga secara normal retikulosit dalam darah sekitar 2%.

Sel eritrosit yang bertanggungjawab dalam transport gas adalah haemoglobin yaitu mengangkut oksigen (O2) dari paru-patu ke sel dan mengangkut karbon diaksida (CO2) ke sel paru. Sel eritrosit mengandung “Carbonic anhidrase” yang dapat berfungsi sebagai katalisator reaksi antara CO2 dan H2O.

CO + H O H CO HCO3 + H

Hemoglobin merupakan buffer yang paling baik untuk keseimbangan asam-basa darah. Peran penting molekul hemoglobin adalah menangkap dan melepaskan oksigen. Pelepasan oksigen di jaringan dapat dilakukan (terjadi) dengan hanya sedikit penurunan tekanan oksigen.

Kondisi patologik yang dapat mempengaruhi kecepatan dan kualitas pelepasan oksigen ke jaringan antara lain pada keadaan asidosis, panas badan, hiperkapnia.

Jumlah massa sel eritrosit yang beredar dalam tubuh ditentukan oleh erytropoiesis (maturasi selektif stem cel menjadi eritrosit). Tujuan dari eritropoiesis selektif adalah mencegah overkonsentrasi eritrosit. Kontrol eritropoiesis adalah melalui perubahan oksigenisasi jaringan. Erythropoietin merupakan agen humoral yang terdapat dalam sirkulasi darah yang bertanggungjawab terhadap terjadinya hipoxia/penurunan oksigenisasi jaringan. Erythropoietin menyebabkan sumsum tulang meningkatkan kecepatan produksi sel eritrosit. Sedangkan erythropoietinnya sendiri dibentuk di anak ginjal atas respon terhadap hipoxia.

Bahan pembentuk haemoglobin dan eritrosit adalah :

- Unsur Besi (Fe ) : pembentuk komponen molekul haemoglobin.

- Vitamin B12 : komponen maturasi sel eritrosit dan diperlukan dalam sistesis DNA.

- Asam folic : diperlukan dalam sistesis DNA.

- Copper : diperlukan dalam membuat bentuk normal hemoglobin.

- Piridoksin, kobal dan nikel diperlukan untuk membentuk sel eritrosit normal.

Kekurangan zat diatas tersebut dapat mengakibatkan anemia.

Eritrosit yang sehat dapat hidup sekitar 120 hari. Sel darah yang telah tua akan dihancurkan oleh Macrofag dari sistem retikulositendittelial /spleen/liver. Zat besi sisa dari eritrosit yang dihancurkan dapat digunakan kembali untuk sintesis haemoglobin baru. Sedangkan molekul haemoglobin dirumah menjadi bilirubin oleh sistem retikuloendothelial.

2) Sel darah putih ( Leukosit ).

a) Leukosit granular

(1) Eosinofil

Jumlah Eosinofil dalam darah sekitar 1% – 2%. Fungsi dari eosinosil adalah sebagai fagositosis dan menghancurkan/ mematikan parasit. Reaksi alergi berhubungan dengan adanya reaksi radang terutama pada klien yang sensitif.

(2) Basofil

Total basofil dari seluruh darah putih pada setiap individu kurang dari 5%. Basifil akan mengeluarkan histamin dan hefarin pada area yang mengalami kesurakan dan apabila terinvasi kuman pathogen.

(3) Neutrofil

Neutrofil merupakan sel darah putih yang dapat memakan/merusak tidak secara khusus (nonspedific) dan berfungsi sebagai fagositosis mikroorganisme dan protein asing.

b) Leukosit nongranular/agranular.

(1) Limposit

Jumlah limposit sekitar 25%-30% dari sel darah putih dalam darah. Limposit-B memiliki fungsi sensitifitas terhadap sel tertentu dan protein asing. Sedangkan limposit-T memiliki fungsi sebagai imun aktif yang dapat mengeluarkan berbagai faktor, cytokines, limpokines.

(2) Monosit

Jumlah monosit 2%-4% dari sel darah putih. Fungsi dari sel monosit ini adalah destruksi bakteri dan kotoran sel.

(3) Macrofag

Makrofag merupakan monosit yang matang yaitu ketika monosit masuk ke jaringan. Fungsi dari makrofag adalah memakan dan pagosi terhadap benda asing (protein asing dan mikroorganisme non-spesifik).

3) Trombosit (platelet).

Trombosit berasal dari megakariosit dalam sumsum tulang. Trombosit merupakan sel pembeku darah pada saat dinding pembuluh darah mengalami kerusakan sehingga trombosit ekan mengeluarkan phospolifid. Trombosit dikeluarkan oleh sum-sum tulang dan langsung ditangkap oleh spleen. Spleen mengatur pengeluaran trombosit yaitu 80% dalam darah dan 20% dalam spleen. Usia trombosit sekitar 1 – 2 minggu.

3. Spleen, liver dan sistem limpatik.

Spleen dan liver merupakan organ sangat penting dalam sistem limpatik.

a. Spleen

Lokasi spleen berada dekat diafragma, sebelah kiri lambung, terdiri dari elemen-elemen limpoid dan reticuloendothelial. Peran penting spleen adalah sistesis antibodi dan mekanisme pertahanan tubuh. Spleen terdiri dari tiga bagian yaitu merah, putih dan marginal. Merah terdiri dari sinus vaskular berfungsi fagositosis sel, putih terdiri dari limposit dan makrofag dan marginal merupakan akhir dari arteri.

Selama hematopoiesis spleen akan merusak sel darah merah yang sudah tua dengan cara fagositosis. Kegiatan ini penting dalam metabolisme besi sehingg terjadi katabolisme hemoglobin. Spleen menyimpan platelet dan filter antigens.

Spleenektomi akan beresiko tinggi terjadinya sepsis dan kematian karena tidak mampu membunuh kuman streptokokkus pneumonia, neisseria meningitidis, hemophilus influensa. Kenapa demikian karena spleen tidak mampu lagi memproduksi opsonins. Opsonins penting untuk defense pyogenis organisme. Opsonin ini merupakan zat yang dapat meningkat ketika ada bakteri dan opsonin akan membalut permukaan bakteri.

b. Liver

Liver ini penting dalam eritropoiesis jika produksi sel darah merah dalam sum-sum tulang abnormal. Liver penting pula dalam pembuatan/produksi zat koagulan darah. Liver penting pula dalam convert bilirubin, akhir produksi katabolisme hemoglobin hingga menjadi empedu. Empedu penting dalam mencerna lemak. Menyimpan besi dalam bentuk “feritin”.

c. Sistem limpatik

Sistem limpatik terdiri dari dua jaringan yaitu limpoid sentral dan limpoid sekunder. Jaringan limpoid sentral terdiri dari thymus, sumsum tulang, spleen dan liver. Yang penting dari jariangan limpoid sentral ini adalah merangsang perkembangan dan membedakan limposit. Jaringan limpoid sekunder terdiri dari spleen dan kelenjar limpa, Cairan lpmp disebut juga “Lymph” yang merupakan hasil proses filtrasi dan beberapa komposisi cairan instertitial, antibodi, limphosit, granulosit dan enzim.

4. Hemostasis

Proses terjadinya pembekuan darah untuk memperbaiki integritas vaskuler yang mengalami kelinan, guna mempertahankan cairan darah. Komponen penting dalam pembekuan darah adalah mekanisme ektriksik dan meknisme intrinsik.

a. Mekanisme ekstrinsik dapat berupa meknisme gangguan vaskuler

Mekanisme vaskuler :

Vaskuler terpotong

Dinding vaskuler konstriksi

Aliran darah menurun dan mengeluarkan

Tromboplastin dari jaringan

Merangsang sistem koagulasi ekstrinsik.

b. Mekanisme instrinsik dapat berupa gangguan selular

Mekanisme instriksi dapat berupa gangguan selular yaitu aktivasi platelet (trombosit). Berbagai faktor untuk terjadinya pembekuan darah yaitu :

1) Faktor I : Fibrinogen

- Jumlah : 200 – 400 mg.

- Tempat pembentukan : liver

- Aksi : berubah menjadi fibrin oleh trombin, penyembuhan luka.

- Meningkat : penyakit sirosis, nefrosis, myeloma, radang, nekronis jaringan, selama stress, kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, dll.

- Menurun : Hipotiroidisme, penyakit liver, adanya tromboplastin dalam sirkulasi jaringan.

2) Faktor II : Prothrombin

- Jumlah 100 mg.

- Sintesis : liver

- Aksi : inaktif à trombin.

- Meningkat : Stress, suhu tubuh meningkat, infeksi, endotoksin bakteri gram positif/negatif.

- Menurun : penyakit liver, defesiensi vitamin K.

- Tergantung pada vitamin K.

3) Fkator III : Jaringan tromboplastin

- Meningkat khusus di otak, paru, prostat dan plasenta.

- Faktor yang berinteraksi dengan faktor VII pada jalur coagulasi ekstrinsik.

- Menurun : penyakit liver.

4) Faktor IV : Calsium

- Jumlah dalam darah : 9 – 11 mg, 50% terionisasi.

- Aksi : Faktor yang diperlukan dalam fase coagulasi.

- Menurun : tranfusi darah masiv à yang menggunakan EDTA. Kalsium tidak berpartisipasi dalam koagulasi.

5) Faktor V : Faktor labil (pro-acceleration)

- Jumlah dalam darah 75 – 125 mg.

- Sintesis : liver

- Faktor yang essensial dalam pembentukan prothrombin pada akhir jalur koagulasi.

- Menurun : penyakit liver yang berat/ adanya anti koagulasi dalam sirkulasi.

- Meningkat : fibrinolisis, kehamilan, kontrasepsi oral dan radang.

- Faktor ini dikonsumsi total selama proses kosgulasi.

6) Faktor VI : Kelanjutan faktor V yang inactive.

7) Faktor VII : Proconverting (stabile factor)

- Jumlah : 72 – 125 mg.

- Sintesis : liver.

- Aksi : Faktor yang dibutuhkan dalam jalur koagulasi ekstrinsik.

- Menurun : penyakit liver

- Tergantung pada vitamin K, hanya aktif jik ada faktor III.

8) Faktor VIII : Anti hemofilik

- Jumlah : 75 – 150 mg.

- Sistesis : liver, sel endotelial.

- Aksi : diperlukan untuk trmboplastin, procoagulan.

- Defesiensi : Akibatnya à hemophilia klasik.

- Meningkat : radang, kehamilan, kontraseposi oral, exercise, stress, infus epinefrin.

- Disimpan terutama di spleen.

Faktor “Von Willebrand’s”.

- Sisntesis : sel endotelial dan platelet.

- Aksi : bereaksi dengan reseptor khusus pada platelet.

- Defesiensi : Peny. Willebrand’s.

- Faktor tersebut kombinasi dengan faktor VIII.

9) Faktor IX : Plasma thromboplastin (Faktor christmas).

- Jumlah : 75 - 150 mg.

- Aksi : faktor yang essential dalam jalur koagulasi instrinsik

- Defesiensi : penya. Christmas.

- Menurun : therafi coumartin

- Tergantung vitamin K.

10) Faktor X : Faktor "Stuart Prower"

- Jumlah : 75 - 125 mg.

- Faktor X diperlukan pada pembentukan thromboplastin secara intriksik dan conversi protrombin.

- Menurun : penyakit liver dan defesiensi vitamin K.

- Meningkat : selama hamil dan penggunaan oral kontrasepsi.

- Sangat tergantungpada vitamin K.

11) Faktor XI : Plasma thromboplastin antecendent (anti hemofilik factor C).

- Jumlah : 70 - 130 mg.

- Sintesis : liver

- Faktor yang essensial dalam jalur koagulasi instrinsik.

- Menurun : terjadi pada hemofilik C dan penyakit liver.

12) Faktor XII : Faktor Hagemen's

- Jumlah : 70 - 130 mg.

- Sintesis : liver

- Faktor Hageman's bereaksi dengan faktor XI pada bentuk aktif zat prothromboblastin. Bekerja pada jalur koagulasi instrinsik. Mungkin juga sebagai mekanisme trigger terhadap respon injuri yang berhubungan dengan hemostasis dan fibrinolisis, pertahanan antibodi-mediated, sel-mediated, radang.

- Defesiensi : tidak mengakibatkan perdarahan tetapi waktu pembekuan tambah panjang.

13) Faktor XIII : Faktor fibrin-stabilizing.

- Jumlah : 4 - 9 unit, 50% berhubungan dengan platelet.

- Sintesis : diturunkan dari platelet.

- Aksi : mengadakan aksi pada jalur koagulasi yang mna untuk menstabilkan fibrin.

- Meningkat : selama hamil, kontrasepsi oral, radang.

- Defesiensi : pembentukan "scar" abnormal luka sukar sembuh.

Injuri tidak langsung diperlukan aktivasi koagulasi instriksi (lihat bagan dibawah). Jenis aktivasinya dapat berupa zat asing :

- Kolagen selama periode stasis darah.

- Reaksi antigen-antibodi.

- Sirkulating debris.

- Gesekan platelet pada pembekuan darah yang rusak.

- Bakteri endotoksin.

Koagulasi ekstrinsik dapat aktif dengan mengeluarkan tromboplastin jaringan (faktor III) dari jaringan yang rusak. Jaringan yang rusak memproduksi dan mengeluarkan tromboplastin jaringan yang mana dimulainya proses pembekuan darah dengan mengaktifkan faktor X (lihat bagan).

Etiologi sering kali mengakibatkan rangsangan terhadap aktivator prothrombin yang akan mengubah prothrombin menjadi thrombin dan mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

Untuk mempertahankan aliran darah dalam vaskuler lancar, maka diperlukan beroperasinya antikoagulan. Antikoagulan dapat berfungsi sebagai fibronolitic system.

Proses Fibrinolisis :

Plasminogen aktivator Digestion

Plasminogen Plasmin (bentuk aktif Fibrin Fibrin split

Dari plasminogen) Clotting Product

Trombin

Fibrinolisis yaitu mengubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mencerna/menguraikan fibrin, fibrinogen, protrombin, faktor V, VIII dan XII sehingga fibrin menjadi rusah.

Bagan Proses Pembekuan darah Jalur Intrinsik dan Ekstrinsik.

JALUR INTRINSIK JALUR EKSTRINSIK

Platelet Aggregation ITP Trauma

Heparin Faktor jaringan

Faktor XII (Inaktif Aspirin + Faktor VII

Faktor XIIa (aktif) + Platelet ß ITP

Faktor XI à Faktor XIa plasma + Calsium

Tromboplastin antecenden Formation of platelet plug

Faktor IX -- /\/\/\/\à Faktor IXa

(Chrismas’s Fk) + Faktor V

Hemofili-B ò + Platelet ß ITP

+ Calsium

Faktor X ~ Faktor Xa

(Stuart’s FK) + FK V

Hemofili-A ò + Platelet ß ITP

+ Kalsium

Prothrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin

+ Platelet ITP

ò + Faktor XII

Vit. K defendant Fibrin clot

Synthesis coagulation + Plasmin ß Plasminogen

Faktors by liver Urokinase

Streptokinase

Clot lysis Jaringan

Protrombin (FK II) Fibrin split product Plasminogen

Faktor VII, IX X Activator

Perubahan hematologi berhubungan dengan usia :

1. Leukosit :

Jumlah leukosit dalam tubuh akan menurun pada usia 65 tahun. Lymposit turun à limpopenia sehingga sel T menurun. Reaktif terhadap antigen menurun, antigen dan responnya menurun, hitung leukosittidak meningkat pada keadaan infeksi.

2. Hemoglobin :

Hemoglobin akan terjadi penurunan pada usia pertengahan dikarenakan defesiensi zat besi.

3. Trombosit :

Tidak diketahui secara pasti.

B. ASUHAN KEPERAWATAN UMUM GANGGUAN SISTEM DARAH

1. Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

1) Data demografi :

Usia dan jenis kelamin sangat penting dalam data demografi karena sangat berhubungan dengan status hematologi klien, sebagai contoh :

- Aktivitas sel lipoid dan sum-sum tulang akan terjadi penurunan pada sia lanjut (tua).

- Laki-laki cenderung lebih banyak jika dilihat dari hitung sel darah.

- Wanita akan dipengaruhi hormon kewanitaan sehingga menghasilkan terjadinya peningkatan volume cairan vaskuler, berbeda aktivitas sum-sum tulang,

- Jenis kelamin ini berhubungan juga dengan peningkatan kehilangan darah merah.

Informasi pekerjaan, bobi, lokasi geografi tempat tinggal :

- Dapat ditelusuri zat (agent) yang spesifik/kimia sehingga dapat diketahui mempengaruhi fungsi hematologi.

2) Masalah kesehatan sekarang

Identifikasi keadaan klien seperti :

- Pembekakan kelenjar limfe.

- Perdarahan gusi

- Perdarahan spontan pada trauma

- Fatigue, dyspnoe, palpitasi, sering infeksi, suhu badan mingkat, berat badan menurun dan diare.

- Menorargia, mentruasi terus.

- Sakit kepala, parasthesia.

- Vertigo dan tinitus à anemia.

- Anorexia, disphagia, tidak enak pada lidah à anemia.

Perawat dapat menggambarkan masalah kesehatan :

- Tanggal dan waktu mulai timbul gejala

- Bentruk mulainya : umum atau setempat.

- Masalah terus-menerus atau intermiten.

- Lapa setiap ipisode

- Frekuensi episode.

- Qualitas dan beratnya gejala.

- Interfretasi hubungannnya dengan kebiasaan aktivitas.

- Berhubungan dengan gejala-gejala.

- Faktor pencetus.

- Faktro yang meringankan.

3) Riwayat personal dan keluarga

Riwayat penyakit hematologi, alergi, obat yang digunakan saat ini dan riwayat keluarga.

Riwayat keluarga, telusuri keluarga apakah serng terjadi perdarahan hidung, perdarahan post partum, perdarahan yang banyak setelah dicabut gigi. Apakah keuarga parnah ada yang mengalami kuning (jaundise) dan anemia. Apakah keluarga sering minum obat aspirin dan mengalami masalah perdarahan? Apakah sering minum obat antibiotik (chlorampenikol) sehingga mengalami kelainan hematologi: seperti anemia aplastik. Apakah penrnah mengalami pengobatan hemotharafi.

4) Riwayat diet

Catat makanan yang dikonsumsi klien selama dalam satu minggu. Informasi yang didapat ini dapat menentukan etiologi anemia. Diet tinggi lemak, karbohidrat dan rendah protein serta zat besi dan vitamin dapat merupakan faktor presipitasi terjadinya anemia maturational. Selain makanan yang perlu dicatat juga penimbangan berat badan diperlukan, apakah terjadi penurunan berat badan.

5) Status sosial ekonomi

Identifikasi sumber kemampuan diluar pribadi klien : finansial. Marginal incame akan menyebabkan konsumsi diet dengan rendah protein dan zat besi sehingga mengakibatkan terjadinya anemia. Kemudian tempat kerja juga mempengaruhi kondisi klien karena sangat erat kaitannya dengan agent toxic. Dukungan sosial juga diperlukan dari keluarga, teman, lingkungan tempat tinggal, teman kerja danorang yang merawat.

6) Psikososial

Penyakit hematologi merupakan penyakit kronik seperti kanker darah dan thalasemia, hemopilia DIC, dll. Keadaan demikian akan mempengaruhi mekanisme koping seseorang sehingga mengakibatkan berperilaku destruksi atau manerima. Yang destruksi dapat berupa overakting, minum-minum menuman keras dan rokok. Selanjutnya kondisi demikian diperlukan support sistem baik dari keluarga, teman kerja, lingkungan masyarakat dimana ia tinggal serta sumber biaya tambahan kesehatan.

b. Pemeriksaan fisik

1) Kulit

Inspeksi :

- Warna kulit : normal, pucat, ikterik.

- Membran mukosa dan kuku : pucat, cianosis.

- Gusi, konjungtiva, palmar à pucat.

- Lesi/area drainage.

- Tanda-tanda perdarahan à petechiae, achimosis.

- Di rumah sakit à adakah perdarahan dari NGT, ETT, infus, CPV dan polikateter.

- Turgor kulit dan rasa gatal.

2) Kepala dan leher

- Mukosa mulut à ulserasi/pucat.

- Lidah à lembut (anemia pernisiosa, anemia defesiensi besi).

- Sklera à kuning.

- Kelenjar limpa : membesarr, nyeri, pergerakannya.

- Kemerahan dan pembengkakan kulit à radang.

3) Dada

- Mudah lemah

- Nafas pendek

- Distensi vena jugularis, edema dan plebitis.

- Auskultasi : mumur, gallops, ritme irregular, tekanan darah abnormal.

- Anemia berat dapat à hipertropi ventrikel dan penyakit jantung lain.

4) Sistem muskuloskeletal

Ketegangan sternum dan terjadi peningkatan “Rib” sebagai salah satu tanda penting.

5) Sistem gastrointestinal

Limfa normal orang dewasa tidak teraba. Pembesaran kelenjar limfa dapat diidentifikasi dengan perkusi. Pembesaran hepar dapat juga berhubungan dengan adanya penyakit hematologi.

6) Sistem syaraf

Pemeriksaan sistem syaraf pada penyakit hematologi sangat diperlukan yaitu difokuskan langsung pada syaraf kranialis dan fungsi neurologis. Defesiensi vitamin B12 dapat mengakibatkan gangguan cerebral, olfaktoria, spinal cord dan fungsi syaraf perifer. Defesiensi yang berat mengakibatkan degenerasi irreversible neurologi. Berbagai kelainan neurologi yang diakibatkan oleh gangguan /malignan hematologi seperti infiltrasi, perdarahan dan infeksi.

c. Pemeriksaan penunjang

1) Test laboratorium :

a) Test sistem hemetologi :

(1) Hitung sel darah merah :

Normal : Wanita 3,6 - 5.0 Jt/mm3, laki-laki 4.2 - 5.5 jt/mm3.

Menurun : anemia, hemorargik.

Meningkat : anoksia kronik.

(2) Hemoglobin (Hb)

Normal : Wanita 12 - 15 gr/dl, laki-laki 14 - 16.5 gr/dl.

Menurun : anemia, hemorargik.

Meningkat : anoksia kronik.

(3) Hematokrit (Ht)

Normal : wanita 37 - 45%, laki-laki 42 - 50%.

Menurun : anemia, hemorargik.

Meningkat : anoksia kronik.

(4) Mean corpuscular volume (MCV)/ mengukur rata-rata bentuk volume sel darah merah.

Normal : 80 - 95 Mm3.

Meningkat : macytic RBC.

Menurun : Microcytic RBC.

(5) Men corpuscular hemoglobin (jumlah rata-rata hemoglobin sel darah merah).

Normal : 27 - 31 pg.

Meningkat : Macrocytic anemia

Menurun : microcytic anemia.

(6) Men corpuscular hemoglobin consentration (MCHC)/ mengukur rata-rata konsentrasi hemoglobin dalam satu sel darah merah.

Normal : 32 - 36 gr/dl (32 - 36%)

Meningkat : spherocytosis.

Menurun : hipocromc sel.

(7) Hitung sel darah putih :

Normal : 4,5 - 11 ribu/mm3.

Meningkat : infeksi.

Menurun : gagal sumsum tulang.

(8) Hitung reticulosit :

Normal : 0.5 - 2% dari hitung total RBC.

Meningkat : polisitemia vera.

Menurun : Produksi RCM tidak adekuat.

(9) Besi (Fe) :

Normal : 60 - 90 Mg/dl.

Menurun : anemia defesiensi besi.

(10) Total iron-binding capacity (TIBC)

Normal : 250 - 420 Mg/dl.

Menurun : Anemia defesiensi besi.

(11) Serum haptoglobin

Normal : 100 - 150 mg.

Meningkat : Radang.

Menurun Hemolytic liver diease.

(12) Hitung platelet :

Normal : 150.000 - 350.000 /mm3.

Meningkat : Hemorargik, konsumsi.

(13) Hemoglobin electrophoresis :

Normal : Hb A1 : 95 - 98%.

Hb A2 : 2 - 3%

Hb F : 0.8 - 2%

Hb S : 0%.

Hb C : 0%.

(14) Direct coombs' dan indirect coombs' tests :

Normal : negatif.

Positif : Antibodi teradap RBC.

b) Test coagulasi :

(1) Prothrombin time (PT)

Normal : 11 - 12,5 s (85 - 100%).

Meningkat : defesiensi faktor V dan VII.

(2) Partial tromboplastin time (PTT)

Normal : 30 - 40 s

Meninkat : defesiensi faktor II, V, VIII, IX, XI, XII.

(3) Bleeding time

Normal : 1 - 9 min.

Meningkat : trombositopenia, tidak edekuatnya fngsi platelet.

(4) Euglobulin lysis time

Normal : 90 min. - 6 jam.

Menurun : fibrinolisis.

(5) Fibrin split product (FDPs)

Normal : Kurang dari 10 Mg/ml.

Meningkat : DIC/Fibrinolysis.

2) Pemeriksaan radiologik

a) Radioisotopic imaging

Evaluasi sum-sum tulang à eritropoiesis aktif, penyimpanan Fe, sistem macrofag dapat dilihat.

b) Radioisotop coloid

Untuk menentukan bentuk organ serta fungsi dari limfa dan hepar.

3) Test diagnostik lain :

Aspirasi sum-sum tulang : untuk mengevaluasi penyakit hematologi.

2. Diagnosis

a) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan menurunnya kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.

b) Perubahan nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake diet.

c) Potensial gangguan integritas kulit berhubungan dengan menurunnya perfusi jaringan.

d) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan penurunan perfusi.

e) Anxietas berhubungan dengan penyakit kronik.

3. Perencanaan/Implementasi

a) Intoleransi aktivitas

· Tujuan : klien tidak mengalami fatigue pada waktu melakukan aktivitas sehari-hari.

· Intervensi :

- Bedrest :

Untuk menurunkan kebutuhan oksigen dan menurunkan kerja jantung serta paru :

Segala kebutuhan sehari-hari dibantu perawat.

Pengunjung dan telepon dibatasi.

- Tranfusi darah :

"Keseluruhan darah" :

à Untuk kehilangan darah massiv, 500 ml.

"Packed red blood cells" :

à Untukk mengobati anemia berat, 250 ml.

"Buffy coat-poor RBCs" :

à Plasma dan WBC dihilangkan untuk menurunkan terjadinya reaksi alergi.

"Washed RBCs" :

à Platelet dan antigen leukosit dihilangkan.

" Fresh Frozen Plasma" :

à Plasma yang berisikan coagulan faktor.

"Cryoprecipitate" :

à Faktor VIII, XIII dan fibrinogen untuk penyakit hemophilia dan willwbrand.

"Platelet" :

à untuk trombositopenia.

"WBCs" :

à Tindakan pengobatan yang kontroversial untuk leukopenia.

b) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

· Tujuan :

Klien mendapat intake proten, kalori, vitamin dan mineral dengan optimal.

Tidak berkembang menjadi anemia defesiensi besi, asam polat, viatamin B12.

· Intervensi :

Anemia defesiensi B12, asam polat dan fesi.

- Therafi obat :

Sufat ferosa/glukonat ferosa.

Iron dextran à parenteral.

- Therafi diet :

Tinggi B12 : hati, susu dan telur.

Asam folat : Hati, daun-daunan hijau.

Fe : hati, daun-daunan hijau, kuning telur, produk gandum dan daging merah.

- Mencegah komplikasi :

Instruksikan klien menggunakan pengaman jika di kamar mandi, naik tangga.

Bebaskan dari lingkungan yang membahayakan.

Kien dengan parasthesia kaki hindari mandi dengan air hangat karena akan terbakar.

4. Discharge Planning

Klien dengan anemia biasanya memerrlukan perawatan dirumah. Kasus yang berat seperti anemia aplastik, anemia sel sickle dan anemia yang lainnya memerlukan perawatan di rumah sakit.

a. Persiapan perawatan dirumah

Tergantung pada diagnosis, berbagai faktor lingkungan rumah adalah sangat penting. Sering klien dengan anemia sel sikle memerlukan resep onat narkotik analgetik sebagai penanganan sendiri terhadap krisis meningkatnya sel sikle di rumah. Klien dan keluarga memerlukan pendidikan pemberian obat secara benar. Klien dan anggota keluarga harus menjaga khususnya obat-obat anak jangan sampai terkonsumsi anak-anak dan mengakibatkan overdosis obat.

Lingkungan harus dikaji apakah potensial terjadi bahaya sebelum klien pulang dari rumah sakit sebagai contoh jatuh dari tempat tidur. Jika klien mengalami fatigue dan sesak nafas yang diakibatkan oleh anemia, atau masalah lain. Perawat harus bekerjasama dengan pelayan sosial untuk identifikasi adaptasi hidup di rumah.

b. Pendidikan klien dan keluarga

Untuk anemia yang diturunkan, seperti anemia sel sikle, klien dan anggota keluarga lain harus diberikan pendidikan penyakit transmisi penyakit, krisis tanda dan gejala penyakit, manajemen krisis, indikasi harus mendapatkan obat. Untuk diet anemia, harus konsultasi dengan bagian perawatan lain.

c. Persiapan psikososial

Jelaskan pentingnya diet dan pentingnya istirahat pada klien dan keluarga untuk meningkatkan kemampuannya. Klien memerlukan kunjungan rumah dan monitoring pembeian terafi sesering mungkin. Banyak klien dengan anemia tetapi tetap bekerja walaupun membutuhkan sering istirahat. Terusuri kemampuan nafas klien, perasaan klien dan pembatasan ADL guna membantu kemampuan koping klien.

d. Fasilitas kesehatan

Sebelum perawat menjelaskan kepada klien tentang kemampuan klien dengan diet sehat, tempat-tempat untuk evaluasi kesehatannya perlu dijelaskan. Diet yang sehat harus banyak mengandung tinggi kalori, tinggi karbohidrat. Klien memerlukan bantuan keuangan, dan perawat harus dapat memberikan tempat-tempat sumber pelayanan sosial. Untuk klien yang ekstrem kelelahan, memerlukan perawat home care guna membantu ADL dan ambulasi.

5. Evaluasi

a) Klien tidak menampakan fatigue setelah melakukan ADL.

b) Dapat memilih makanan yang mengandung B12, asam folat, Fe.

c) Dapat menjelaskan terafi obat yang diperlukan.

d) Dapat mengoreksi tanda-tanda dan gejala.

e) Dapat mengetahui tempat pelayanan kesehatan jika terjadi anemia.

Daftar Pustaka :

Ignativius, Donna D., Medical Surgical : a nursing process approach. WB. Saunders Company : Philadhelphia, 1991.

Nettina, Sandra M., The Lippincott manual of nursing practice. Sixth edition. Lippincott : Philadelphia, 1996.

LeMone, Priscilla, and Karen M Burke. Medical-Surgical Nursing. Prentice Hall Health : New Jersey, 2000.